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对于《北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理实施目的（试行）》的示知

京医保发〔2024〕7号

各区医疗保障局，北京经济手艺开发区社会功绩局，估量单元：

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障规模犯罪违章举止的行政处理，市医保局根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处置条例》《医疗机构医疗保障定点处置暂行目的》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于退换北京市医疗保障局权利清单的函》等联系法律、法则和表任意文献的条件，制定《北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理实施目的（试行）》。现将《北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理实施目的（试行）》印发给你们，请恪守捏行。

北京市医疗保障局

2024年6月4日

北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理实施目的（试行）

第一章 总则

第一条 为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障规模犯罪违章举止的行政处理，制定本目的。

第二条 北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处置条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点处置暂行目的》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于退换北京市医疗保障局权利清单的函》等法律、法则、规定、表任意文献的规矩实实行政处理。

第三条 北京市市、区医疗保障行政部门根据不哀怜况对医疗保障规模犯罪违章举止作出下列行政处理：

（一）责令改正；

（二）责令璧还或责令追回；

（三）暂停参保东谈主员医疗用度联网结算；

（四）法律法则规定规矩的其他处理时势。

第四条 北京市医疗保障局国法处照章查处本市医疗保障规模应赐与行政处罚的犯罪举止。

定点医药机构违抗《条例》规矩，形成医疗保障基金亏本的，应照章对其作出行政处罚。合乎《北京市医疗保障规模狭窄犯罪免罚和首次犯罪慎罚目的》规矩的，照章作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。

第二章 责令改正

第五条 责令改恰是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个东谈主、用东谈主单元、医疗保障承办机构立即罢手和矫正犯罪违章举止，并条件在规如期限内改正的行政处理举止。

第六条 北京市市、区医疗保障行政部门发现应当责令改正的举止的，应投递《责令改正示知书》，责令当事东谈主立即粗略限期改正犯罪举止，限期改正的一般不逾越10天（当然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改论说，并承袭医疗保障行政部门的复核。

第七条 定点医药机构违抗《条例》第三十八条，有下列情形之一，未形成医疗保障基金亏本的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈估量肃穆东谈主：

（一）主见入院、挂床入院；

（二）违抗诊疗表率过度诊疗、过度查验、主见处方、超量开药、叠加开药粗略提供其他不消要的医药职业；

（三）叠加收费、超表率收费、主见技俩收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗技俩和职业设施；

（五）为参保东谈主员讹诈其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，承袭返还现款、什物粗略取得其他罪人利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付鸿沟的医药用度纳入医疗保障基金结算；

（七）形成医疗保障基金亏本的其他犯罪举止。

第八条 定点医药机构违抗《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈估量肃穆东谈主：

（一）未开采医疗保障基金使用里面处置轨制，粗略莫得特意机构粗略东谈主员肃穆医疗保障基金使用处置责任；

（二）未按照规矩维持财务账目、司帐凭据、处方、病历、诊疗查验纪录、用度明细、药品和医用耗材收支库纪录等尊府；

（三）未按照规矩通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用估量数据；

（四）未按照规矩向医疗保障行政部门论说医疗保障基金使用监督处置所需信息；

（五）未按照规矩向社会公开医药用度、用度结构等信息；

（六）除急诊、抢救等迥殊情形外，未经参保东谈主员粗略其至支属、监护东谈主首肯提供医疗保障基金支付鸿沟之外的医药职业；

（七）拒却医疗保障等行政部门监督查验粗略提供不实情况。

第九条 个东谈主违抗《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）将本东谈主的医疗保障凭据交由他东谈主冒名使用；

（二）叠加享受医疗保障待遇；

（三）讹诈享受医疗保障待遇的契机转卖药品，承袭返还现款、什物粗略取得其他罪人利益。

第十条 医疗保障承办机构违抗《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）未开采健全业务、财务、安全和风险处置轨制；

（二）未履行职业契约处置、用度监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未如期向社会公开医疗保障基金的收入、开销、结余等情况。

第三章 责令璧还或责令追回

第十一条 责令璧还是指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障承办机构、定点医药机构或个东谈主在规如期限内璧还因犯罪违章举止形成亏本的医疗保障基金的行政处理举止。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理举止。

第十二条 北京市市、区医疗保障行政部门发现有在应责令璧还、责令追回举止的，实时投递《责令璧还（追回）医保基金示知书》，责令当事东谈主立即粗略限期璧还医疗保障基金，并按示知条件复核。

第十三条 个东谈主违抗《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，形成医疗保障基金亏本的，由医疗保障行政部门责令璧还：

（一）将本东谈主的医疗保障凭据交由他东谈主冒名使用；

（二）叠加享受医疗保障待遇；

（三）讹诈享受医疗保障待遇的契机转卖药品，承袭返还现款、什物粗略取得其他罪人利益。

第十四条 违抗《中华东谈主民共和国社会保障法》《条例》规矩，归隐、升沉、侵占、挪用医疗保障基金粗略违章投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。

第四章 暂停参保东谈主员医疗用度联网结算

第十五条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规矩情形的，未形成医疗保障基金亏本粗略形成医疗保障基金亏本金额不悦0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规矩情形且形成医疗保障基金亏本金额在0.5万元以上不悦１万元的，暂停其医疗用度联网结算６个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规矩情形且形成医疗保障基金亏本金额在1万元以上不悦２万元的，暂停其医疗用度联网结算９个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规矩情形且形成医疗保障基金亏本金额在２万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十六条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第二款规矩的情形粗略违抗《中华东谈主民共和国社会保障法》第八十八条文矩的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十七条 参保东谈主员有本规矩第十五条、第十六条情形，但具有迥殊情况的，医疗保障行政部门应当详细研究犯罪举止的事实、性质、情节、社会危害经由以及主不雅舛讹等要素，决定暂停医疗用度联网结算的时长。

第五章 附则

第十八条 本目的由北京市医疗保障局肃穆解说。

第十九条 本目的自愿文之日起实行。

解读《北京市医疗保障局对于北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理实施目的（试行）》的示知(京医保发〔2024〕7号）

一、布景依据

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障规模犯罪违章举止的行政处理，根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处置条例》《医疗机构医疗保障定点处置暂行目的》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于退换北京市医疗保障局权利清单的函》联系法律、法则和表任意文献的条件，制定《北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理实施目的（试行）》（以下简称《行政处理实施目的（试行》）。

二、指标任务

明确北京市医疗保障规模犯罪违章举止行政处理的适用表率。

三、波及鸿沟

定点医药机构、医疗保障承办机构、参保东谈主员等。

四、主要实际

《行政处理实施目的（试行）》共分为五章：第一章总则，第二章责令改正，第三章责令璧还或责令追回爱游戏app官方网站手机版，第四章暂停参保东谈主员医疗用度联网结算，第五章附则。其中，总则部分明确了本目的制定的法律法则等依据，并界定了本目的则范的行政处理举止的类型。第二至四章远隔对不同的行政处理举止，即责令改正、责令璧还或责令追回、暂停参保东谈主员医疗用度联网结算的具体适用情形、适用表率、适用门径等条件进行了明确。